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Circuiti assicurativi

 

Per consentire ai pazienti muniti di polizze assicurative sanitarie o iscritti a fondi sanitari integrativi, di ottenere il rimborso diretto delle spese della casa di cura e degli onorari libero professionali dei medici, sono state stipulate numerose convenzioni con circuiti assicurativi e fondi integrativi suddivise anche per categorie professionali.

Altre  convenzioni indirette prevedono che l’assistito debba anticipare i costi per il ricovero ed ottenere il rimborso in un secondo momento dalla compagnia o dal fondo.

L’Ufficio Convenzioni della Casa di Cura è a disposizione per ogni informazione (convenzioni@villaserenage.it).  

 

ELENCO PRINCIPALI ASSISTENZE ASSICURATIVE IN CONVENZIONE DIRETTA

 

 

VADEMECUM PER L’ASSICURATO

E’ importante, per l’Assicurato e/o per l’iscritto ad Fondo Assistenziale, acquisire il maggior numero di informazioni sulle caratteristiche/facoltà di rimborso  della propria assistenza assicurativa attraverso la documentazione rilasciata all’atto della stipula della polizza (in caso di polizze individuali), dagli Uffici Aziendali preposti (in caso di polizze aziendali collettive) e le informative ad uso esclusivo degli iscritti (in caso di fondi assistenziali).

Ciò premesso, il rilascio di autorizzazione al rimborso in forma diretta passa attraverso alcune fasi da espletare prima di usufruire della prestazione ed è legato al convenzionamento della Struttura Sanitaria e/o del Medico ricoverante.

Dopo aver verificato le condizioni di rimborso della propria polizza e pianificato la prestazione sanitaria, l’assicurato deve contattare la Centrale Operativa di riferimento con un congruo anticipo rispetto alla prestazione stessa (il limite massimo stabilito dai Circuiti Assicurativi è fissato entro e non oltre le quarantotto ore lavorative prima della data della prestazione, pena la decadenza della facoltà di richiesta di rimborso diretta) ai recapiti indicati nel materiale informativo consegnato all’atto della stipula della polizza o presente nel sito internet delle Società (in genere numero verde o, per alcuni Circuiti Assicurativi, possibilità di effettuare la richiesta on line).

L’Assicurato deve comunicare all’Operatore della Centrale Operativa i dati anagrafici e gli estremi della polizza per l’individuazione della propria posizione assicurativa a sistema.

Deve inoltre comunicare la data della prestazione, la Struttura ed il Medico ricoverante prescelti, al fine di consentire alla Centrale Operativa di verificarne il convenzionamento. Gli Operatori della Centrale Operativa sono comunque a disposizione per fornire all’Assicurato tutte le informazioni necessarie sulle caratteristiche della polizza, sulle facoltà di rimborso e per guidarlo nell’espletamento della pre-attivazione.

Successivamente al contatto telefonico all’Assistito verranno forniti il numero di riferimento dell’autorizzazione richiesta (n. di sinistro) ed i recapiti ai quali inviare la documentazione clinica richiesta, che sarà oggetto di valutazione da parte di apposita Commissione Medica del Circuito.

I dati clinici necessari per la valutazione sono di norma i seguenti:

  • Prescrizione medica del curante con tipologia di prestazione e diagnosi (per le visite specialistiche e per la diagnostica);
  • Certificato con la richiesta di ricovero, l’anamnesi patologica prossima e remota, la diagnosi e la tipologia di intervento (per i ricoveri chirurgici);
  • Certificato con la richiesta di ricovero, l’anamnesi patologica prossima e remota, la diagnosi, l’iter diagnostico/terapeutico e la stima dei giorni (per i ricoveri medici).

La Commissione medica, terminata la valutazione della richiesta di presa a carico diretta delle prestazioni, ne darà comunicazione all’Assicurato via sms o con contatto telefonico ed alla Casa di Cura con apposita comunicazione tramite fax o e mail.

In caso di autorizzazione all’indennizzo in forma diretta la Struttura convenzionata riceverà da parte del Circuito Assicurativo una comunicazione di “presa a carico diretta dei costi”, indicante le caratteristiche del rimborso e quindi eventuali limitazioni di garanzia quali franchigie, scoperti, massimali ecc.

Nel caso in cui sia convenzionata la Struttura e non sia convenzionato il medico ricoverante, laddove le caratteristiche della polizza lo consentano (alcune assistenze assicurative contemplano la richiesta di rimborso diretta soltanto in caso di convenzionamento, sia della Struttura Sanitaria che del Medico Ricoverante) verrà analizzata la richiesta di rimborso diretta per i soli costi riguardanti la Struttura.

E’ molto importante rispettare la tempistica di pre-attivazione e di norma attivare immediatamente la Centrale Operativa nel momento in cui si hanno tutti i dati della prestazione sanitaria (Struttura, data, Medico), soprattutto per una tutela nei confronti dell’Assicurato che, attivando la richiesta in tempo utile, riceverà a sua volta una valutazione in tempi utili per annullare la prestazione in caso di valutazione negativa.

Nel caso in cui, comunque, il Circuito Assicurativo neghi l’autorizzazione al rimborso in forma diretta, l’Assistito può verificare eventuale facoltà di rimborso successiva alla prestazione, attraverso il saldo delle spese sostenute e la presentazione della documentazione contabile e clinica alla Società Assicuratrice di riferimento che procederà anche in questo caso a valutazione del caso per verificare le facoltà di rimborso in base alle condizioni contrattuali.

 

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